Минздрав утвердил форму электронной медицинской карты пациента

Минздрав утвердил структуру единой электронной медицинской карты, которая будет состоять из 15 разделов. Настроить информационные системы под единый формат, позволяющий использование единой медицинской карты, регионам необходимо до апреля следующего года.

В документе, направленном Минздравом в регионы, сформулированы обязательные требования к структуре электронной медицинской карты и электронной персональной медицинской записи. Электронная карта включает 15 разделов, каждый из которых состоит из множества подпунктов.

Обмен электронными медицинскими картами между медицинскими учреждениями регионов будет осуществляться через Федеральный центр обработки данных Минздрава России.

На основе данных карты будут предоставлены такие онлайн-сервисы, как Личный кабинет пациента, где будут храниться различные направления и сведения об оказанных услугах, справки, больничные листы, рецепты и т.д.

Разделы в структуре карты:

• Владелец карты: содержит сведения о медицинской организации, которая ответственна за хранение и создание карты пациента.
• Пациент: личные данные пациента — его Ф.И.О., пол, возраст, дата рождения, идентификационный номер его электронной медицинской карты, СНИЛС, номер полиса ОМС, информация о страховой компании и т. д. Также указывается наличие вредных и(или) опасных производственных факторов, профессия и уровень образования.
• Представитель пациента: информация об официальных представителях пациента (родственники, опекуны, адвокаты, главный врач дома ребенка). Сведения необходимы для согласования решения о лечении — например, если ребенок находится без сознания или в состоянии наркотического и алкогольного опьянения.
• Ведение Регистра: включение больного в тот или иной регистр. Указывается информация о том, имеет ли право пациент на обеспечение бесплатными и льготными лекарственными средствами за счет бюджета РФ.
• Метрики пациента: рост, вес, пропорции тела, артериальное давление, пульс и т.д.
• Карта пациента: группа крови, группа здоровья, отклонения здоровья и развития, наличие инвалидности, наличие вредных привычек, непереносимость препаратов, аллергический и семейный (с перечнем заболеваний) анамнезы, список перенесенных детских заболеваний, наличие прививок. Акушерский анамнез — исходы беременностей, гинекологические заболевания, перенесенные ЭКО.
• Результаты исследований: информация о всех проведенных диагностических, лабораторных и ультразвуковых исследованиях. На карте сохраняется регистрационный номер лаборатории, ответственной за анализ, дата исследования и т.д.
• Врачебные осмотры: результат каждого врачебного осмотра будет сохраняться на карте в виде внесенной электронной медицинской записи. В записи будет указываться Ф.И.О. врача, симптомы, диагноз, назначенные исследования, омментарии врача и т.д. Также в этом разделе существует подраздел «Наблюдение за новорожденным»
• Состояние пациента: сведение о поступлении пациента в медучреждение, сведения о его состоянии во время поступления и при выписке. В разделе казывается время, когда была вызвана «скорая помощь», когда она прибыла к пациенту, время поступления в приемное отделение, в каком состоянии пациент был доставлен в отделение (например, в состоянии опьянения) и т.д.
• Беременность и роды: раздел состоит из 41 подпункта с подробным описанием процедуры родов пациентки.
• Заболевания и осложнения: Раздел содержит сведения о перенесенных пациентом заболеваниях. Накапливаемые сведения также необходимы для принятия решения о назначении льготы или присуждении инвалидности. Заполняется информация о том, рекомендовано ли пациенту ВМП и необходима ли медико-педагогическая коррекция.
• Госпитализация и лечение: информация обо всех направлениях на лечение и госпитализации пациента. Указываются данные о назначенных препаратах в ходе лечения. Указания на ход проведения химиотерапии, лучевого лечения, гормоноимуннотерапии, противопаркинсонического лечения, тромболитической терапии, лечения эпизода острого коронарного синдрома, специального лечения и санаторно-курортного.
• Вмешательства и процедуры: информация обо всех медицинских вмешательствах и проведенных процедурах. Также может служить основой для принятия решения о присвоении инвалидности и обеспечении льготными лекарствами.
• Оказание СМП: информация о том, какая специализированная (высокотехнологичная) медицинская помощь была оказана пациенту. В том числе указывается, почему было отказано в проведении СМП.
• Рецепты на лекарственные средства: Раздел позволяет контролировать пациенту и медработнику число выписанных рецептов, объем принятых доз и длительность лечения препаратом.
• Временная нетрудоспособность: информация о всех выданных пациенту листах нетрудоспособности — реквизиты документа, причина выдачи, продолжительность действия листа, кем был выдан.

В случае редактирования информации в разделах электронной медицинской карты в ее архиве сохраняются все прошлые данные. «Таким образом, карта является долговременным накопителем информации о том, что произошло у пациента и что было сделано для него», — отмечают в Минздраве.

Источник: http://doctorpiter.ru

По теме:

Электронная медицинская карта: «за» и «против»

Лично я вижу в электронной меддокументации массу плюсов и минусов.

1. Быстрота введения информации.

В многом зависит от способностей врача бегло печатать. Нужно учитывать тот момент, что жалобы у людей могут быть разными. Я вот, например, постоянно встречаю такие, которые не поместятся ни в одном автоматическом опроснике, тем не менее приходится аккуратно заносить в историю болезни такие перлы, как «ползание под кожей земляного червяка», «наваливающиеся стены» и «как будто жаба душит, как перед покупкой чего-то ненужного». На сегодня большинство врачей при ведении меддокументации пользуются способом копипасты, т.е. берется некая «рыба», в которую в текстовом редакторе вставляются нужные фразы и слова. А вы как думали? Готовые клише, только нажми на кнопочку? Неееее, ручками-ручками. Кстати, о негативном опыте по поводу копипасты можно прочитать здесь. Конечно, переписывание от руки массы анализов и семьдесят пять раз переписать диагноз и лечение, как требуется от врачей экспертами СМО гораздо удобнее делать в электронном виде.

2. Возможность просмотреть информацию о пациенте, пока меддокументация (бумажный вариант) находится в цепких лапках эксперта СМО или недоступна по другой причине.

Иногда амбулаторные карты СМО не возвращает месяца по четыре. Это нервирует и пациента и врача, т.к. все, что имеется на руках у больного — это экземпляры выписок из стационара и данные обследования. И он не обязан отдавать их врачу. Он вообще может явиться в ЛПУ без этого, т.к. по закону нужен лишь полис и паспорт. Хорошо, если вы случайно вспомните, что у него аллергия на какое-то лекарство, страх белого халата или любовь к аггравации. А если нет? Снова и снова мы наступим на прежние грабли, и появится еще один, недовольный качеством медицинской помощи. А ведь он просто «забыл» поведать о чем-то таком малозначительном врачу! Или не смог, потому что доставлен без сознания. Посмотреть информацию о любом пациенте за все время — это плюс. Минус — к базам данных будут иметь доступ тысячи людей (программистов,сотрудников АСУ), не обремененных врачебными клятвами. У меня сейчас лечится несколько особых пациентов, чьи истории болезней лежат не в ординаторской в обычном доступе, чьи меддокументы хотели бы видеть вездесущие проныры-журналисты. Да и несколько моих весьма любопытных коллег хотели бы с ними поближе познакомиться. Единая база данных пациентов РФ? Не смешите меня! ВИП-пациентам это не грозит. Но вот как бы узнать, кто из нынешних, 18-20-летних будет ВИП? И чьи данные когда-нибудь исчезнут с серверов безвозвратно? И как узнать их анамнез, если доставят из ДТП? Много вопросов. Но что это я про ВИП завелась? ВИП — это не главное.

3. Ошибка в диагнозе и возможность редактирования.

Предположим, я поставила (под вопросом) расстройство эмоционально-когнитивного спектра. Это «ушло» на сервер. В общую сеть. Или, наоборот, ошиблась с диагнозом. Просмотрела чего-то там. Или ложно-положительный результат получила и выложила всю подноготную о пациенте всем коллегам на обозрение, а потом все исправила. Или не исправила. Разве у вас не было пациентов, нехотя, под пытками, признававшихся в ЗППП? А теперь — попался, голубчик! Впрочем, не удивлюсь, если базы данных пациентов будут вскоре предлагаться в интернете также бойко, как базы данных ГИБДД (впрочем, тоже зашифрованные). Кто из коллег медленно и вдумчиво листает амбулаторную карту? Галопом по Европам. ЛУД проглядим наискосок — и все. Много ли там ошибок? В связи с массовыми приписками по ОМС и проверками СМО — масса. Будет ли их меньше? Однозначно — нет! Так что не стоит уповать на правильность диагноза предыдущего коллеги. Тем более, что он мог ее уже исправить в «своем» документе, не выкладывая свои ляпы в общее пользование. Грамотный программист — и в МО и прокуратуру уйдут «правильные» файлы. Редактирование бумажного документа возможно двумя способами: «дописать той же ручкой» и «выдрать нафик и переписать заново». Будет ли возможность в ЭМК сделать это? А если программисту прикажет главный врач? Руку своих врачей я узнаю из тысячи. Электронная подпись? Как обезопасить врача или, наоборот, привлечь к ответственности, в случае редактирования файлов? Внесение обиженным врачом недостоверных данных «для всех сочувствующих» — как расценивать будем? А если за деньги? Взяток-то еще никто не отменял, хе-хе…

4. Копирование информации для пациента.

Предполагается, что сначала — на флешке. Т.е. пациент уносит с собой файлы, предположим, защищенные от дозаписи, копирования и редактирования. Но которые можно открыть в Ворде. Чтобы на домашнем компьютере посмотреть. Или будем на бумаге отдавать? Как потом расценить утечку медицинской информации? Дал другу флешку «покатать»? Потерял? Иногда выписки из некоторых стационаров прячут очень далеко. Сколько можно сделать копий за один раз? А если корреспонденту для статьи? А если коллеге для диссертации? Сейчас коллега приходит в архив и роется там сколько душе угодно. Сможет ли она дома, по удаленному доступу, введя логин и пароль, просмотреть всю интересующую ее информацию? А ее муж, стоя у ней за спиной?

5. Отказ пациента от ведения ЭМК.

Не сталкивались? А я — да. И отказать больному в приеме-осмотре-лечении права у меня НЕТ. Вздыхая, беру бумагу и ручку. Потом, за счет своего времени, я все равно введу данные в компьютер. За счет личного времени. Без ведома пациента. Правомочно? Нет. Какой закон выполнять прежде — о правах пациента или о ведении ЭМК?

6. Возможность доступа.

Оговоримся сразу, что данные о психиатрическом или еще сами-знаете-каком диагнозе к врачу поликлиники и стационара не поступают. Сложная процедура запроса и все такое. Или пациент как на духу перечислит названия употребляемых им препаратов. Спасибо, если так. Коллеги «закрытой» сети варятся в собственном соку, я ломаю голову над необъяснимыми побочными эффектами почти безобидных, проверенных временем лекарств. Знакомо? Все останется по-прежнему. Вот увидите. Так что о возможности доступа «ко всем ранее проведенным исследованиям и результатам лечения» — миф.

7. Навыки работы врача с компьютером.

Конечно, огромный плюс, ели эти навыки будут развиваться. Но не надо забывать, что в некоторых ЛПУ процент работающих врачей-пенсионеров доходит до 90. Из них единицы умеют этим компьютером хоть как-то пользоваться, кроме лайков в «Одноклассниках». Уже сейчас раздаются ворчания «заставят — уйду на пенсию». А работать-то кто будет? Посадим рядом программиста, а где деньги ему на зарплату брать, при нынешних-то куцых тарифах? Кое-кто из «стариков» так и не научился работать даже с клише, где нужно только подчеркнуть некоторые слова… Зато умеет разговаривать с представителями своего поколения «о главном», ободрить, правильно расценить симптомы. Колоссальный опыт имеет, наконец. Не секрет, что больницы у нас выполняют социальную роль, а поликлиники — так даже и перевыполняют. Что старики приходят пожаловаться к врачу не только на «болячки», но и за долей внимания и участия. ЧСВ свое потешить, в том числе. Одним днем всеобщую компьютерную грамотность не внедрить. Много пожилых врачей, увидев компьютеры в ординаторских, ушли в амбулаторно-поликлиническую сеть. Сейчас мы выживем их и оттуда. Печально.

8. Возможность доступа к «всемирной паутине» на рабочем месте.

Не секрет, что масса врачей замкадья сейчас читают эти слова на работе. И не по рабочему интернету, а через купленный вскладчину модем. Или принесенный из дома. А тут обещается постоянный доступ. Но на определенные сайты. Порно посмотреть не дадут. Но вот как мне узнать, какой сайт системный администратор сочтет возможным дать мне посмотреть, а какой — запретит? И куда я смогу случайно или специально «слить инфу» о пациенте? Ой, прошу прощения! Я снова о наболевшем… О врачебной тайне, да…. Она в законе есть. И ответственность за ее разглашение — есть. И опыт коллегиального обсуждения на врачебных сайтах пациентов — есть. Хороший опыт. На иноземных сайтах. И плохой опыт — в российских «закрытых сетях для врачей». И есть собственное мнение о том, какая доля информации о пациенте лично мною будет выложена в сеть. Я, кстати, образцом нравственности себя не считаю. Но к попыткам виртуальных пациентов обсудить свою болезнь на моей странице соцсети с открытым доступом отношусь крайне отрицательно. Но не все врачи настолько щепетильны…

9. Обязательность ознакомления со всеми документами о пациенте.

Как это будет контролироваться? А если мне лень/некогда? И вобще, как это проверить, действительно ли я внимательно ознакомилась со всей массой файлов, или пропустила мимо ушей глаз ? Разработчики утверждают, что врачи будут регулярно просматривать всю историю. За 12 минут приема? Это как себе можно представить? Думается, что большинство врачей даже не станет заводиться с этой бадягой и по-прежнему будет требовать с больного «бумажки». Время — деньги, это мы усвоили. Койко-день или пролеченный случай и посещение — наши божества. Чем больше, тем лучше! Скоро введут звание «почетный врач-стахановец», принимающий за день в поликлинике сотню пациентов или ведущий в стационаре 60 коек. Да еще и подрабатывать в частной фирме успевающий. И с так нужными сейчас минздраву среднеарифметическими показателями по зарплате. Долой лишнюю информацию! Лечим уже даже не больного, и не болезнь! Лечим «причину обращения» и код по МКБ. Строго в рамках стандарта. И уже сейчас раздаются вопли тех, кто отвечает за уходящие в СМО документы: «Вы что, предыдущие записи коллег не читали?» Нет, не читали. Некогда. Мы — стахановцы, работает на 2 ставки за шестерых. Нам ли чужие измышления читать? План — вот наш кумир… Извините, зарапортовалась….

10. И — главное. Или не очень. «Интернет висит».

Как часто мы стали слышать это в магазине, банке, присутственных местах…Понимающе улыбаемся и ждем. Или злимся и уходим. Во всяком случае стараемся вести себя прилично. Чего нельзя сказать о человеке, который обратился за медицинской помощью. Втолковать пожилому человеку, что у тебя временный простой из-за того, что «комп завис» нереально. А ведь уже сейчас это бич большинства тех, кто начал работу с ЭМК. И мы опять берем в руки ручку. И пока можем вклеить в бумажный вариант что-то написанное неразборчивыми нашими каракулями. Вспомним массу фотографий в сети с воплями пациентов о неработающих терминалах электронной записи. Два с половиной часа я оформляла билет на поезд. Сайт РЖД капризничал. Час я пыталась записать ребенка по интернету к врачу. Что-то там переключалось не туда, и информация стиралась. Будет ли у меня время сражаться с компьютером на работе? Сейчас выход есть: ручка, листок. Такие ли уж хорошие ПК были закуплены для ЛПУ по модернизации? Какие программы на них установлены? Сейчас, для открытия на моем рабочем компе текстового файла тратится до минуты рабочего времени! Сеть перегружена… простите, доктор… Так и вижу листок на поликлинике «Уважаемые пациенты! В связи с профилактическими работами на сервере, всем прийти на прием завтра»

Итак, я — за ЭМК. Готова ли врачебная братия к их введению повсеместно? Не болейте!

Источник: evrika.ru

There is 1 comment

Add yours

1. Панов Николай on 13 Апрель, 2014 10:49

   Ответить

   А если 2 (две!) минуты на пациента. Это как записать в се на бумаге и внести в электронную карту? Господа из Минздрава! Укомплектуйте вначале поликлиники врачебными кадрами, а потом новшества вводите! Типа электронных карт. Не пойдет в России, на данном отрезке времени, подобное нововведение. Возможно лет через 10 — 20, когда зарплата будет адекватна затраченному труду врачом и мед.сестры и врачи пойдут работать в поликлинику а не в фирмы по распространению лекарств.

---

Post a new comment Отменить ответ

Comment

Name

Email

Url

Введите код с картинки (CAPTCHA) *