Аркадий Шмилович: «Психиатрии мешает стигма»

Аркадий  Шмилович пришел в психиатрию в 1959 году — начинал санитаром. Психиатром работал его отец, психиатром стал и его сын. Сейчас Аркадий Липович — кандидат медицинских наук, президент Региональной общественной организации «Клуб психиатров», заведующий медико-реабилитационным отделением московской психиатрической клинической больницы №1 имени Н. А. Алексеева (известной в народе как больница Кащенко — имя этого выдающегося доктора она носила в советские годы). Везде и всюду Шмилович страстно пропагандирует тезис о том, что главная задача врача — не оставить пациента наедине с собой после завершения курса лечения, помочь ему поскорей обрести уверенность в нашем сложном мире. Об этом и не только врач рассказал «Русской планете».

О том, в чем отечественная психиатрия раньше опережала зарубежную

— Психиатрия как наука тесно связана с социальными аспектами. Вместе с развитием общества меняются и подходы к изучению сущности психических заболеваний, и условия организации помощи больным. Конец XIX века ознаменовался во всей Европе строительством крупных психиатрических больниц, на три, пять, даже семь тысяч коек. Это было большим достижением, ведь общество пришло к выводу, что люди с нарушением психики нуждаются не в изоляции, а в лечении. Но минусом была большая скученность пациентов, из-за которой возникали инфекционные заболевания, не хватало персонала, были тяжелыми условия пребывания пациентов в больнице, которое продолжалось в течение очень многих лет, а иногда и всю жизнь. Крупные больницы были построены и в России, но именно у нас психиатры первыми осознали, что пациенты нуждаются не только в лечении в условиях больниц, но и в возвращении в общество. В первые годы советской власти, когда еще шла Гражданская война, у нас появились районные психиатры, которые имели возможность более раннего выявления психических заболеваний и стали заниматься проблемами  социализации людей с психическими расстройствами. Потом у нас возникла  — впервые в мире — система государственной внебольничной помощи, психоневрологические диспансеры. И система патронажа, когда колхозы или даже семьи заключали договор с больницей, обязывались предоставлять пациентам жилье, работу, уход, а больница за это перечисляла определенную сумму денег. Для многих пациентов это было единственной возможностью вернуться в общество и быть востребованными в нем.

В нашей больнице №1, открывшейся в 1894 году, врачи всегда понимали важность приобщения пациентов к жизни. Они занимались разными видами творчества, зимой катались на коньках на больничном пруду, летом ловили в нем рыбу, выращивали цветы в оранжерее, здесь был свой театр, сюда приезжали известные артисты. Было понимание, что, как говорил профессор Владимир Козырев, в психиатрической больнице пациента лечит не койка, а то, что вокруг койки. И примечательно еще то, что никогда в нашей больнице не было смирительных рубашек.

В 30-е годы прошлого века появились новые методы лечения — инсулино-шоковая и электросудорожная терапии. Пожалуй, это были единственные лечебные методы,  которые позволяли в отсутствии в то время психофармакологических средств оказывать эффективную помощь тысячам пациентов с тяжелой формой шизофрении, имевших исключительно неблагоприятный прогноз, и выписывать их из больницы. Со временем появились современные лекарства, и достаточно длительное время продолжался период увлечения ими. В ряде случаев такая односторонняя биологическая ориентация продолжается и в настоящее время. В то же время является общеизвестным фактом, что лекарства — не панацея от всех бед. Более того, широкое применение психотропных средств стало коррелировать с менее устойчивыми и продолжительными ремиссиями, а в результате и более частыми регоспитализациями пациентов.

Городская психиатрическая клиническая больница им. Н.А. Алексеева в Москве. Фото: Людмила Пахомова / ТАСС

Психиатры должны решать триединую задачу: снятие или смягчение болезненных расстройств, восстановление трудоспособности и восстановление социального статуса человека. Один из основателей отечественной социальной психиатрии профессор Дмитрий Евгеньевич Мелехов говорил, что если пациент не видит перспектив трудоустройства, все реабилитационные программы теряют смысл. В реабилитационном плане в 70-годы в практической психиатрии было множество достижений. Особенно важные из них — это организация заключительного этапа реабилитации пациентов, их интеграция в общество. В Москве на заводе МЭЛЗ был создан и активно работал специальный цех на 200 мест для инвалидов вследствие психических заболеваний. Они собирали разнообразные многопроводные схемы для сложных электронных приборов. Пациенты трудились очень качественно. В Калуге на мощном турбинном заводе также был создан большой специальный цех для профессиональной реабилитации пациентов. Такие цеха были предусмотрены законодательством. В Томске инвалидов устраивали индивидуально на целом ряде предприятий — подшипниковый завод, хлебозавод, обувную, кондитерскую и спичечную фабрики, шпалопропиточный завод и завод резиновой обуви… Сотни пациентов трудились в индивидуально созданных условиях на обычном производстве и в четырех совхозах. Это позволяло им вернуться к активной жизни, а у здоровых людей, работавших рядом с ними, исчезал страх перед психически больными, формировалось объективное мнение о психиатрии в целом. Все руководители психиатрических клиник Советского Союза подробно знакомились с передовым опытом индустриальной реабилитации.

О том, что меняется в психиатрии  сейчас

— Многое из достигнутого в те годы теперь, к сожалению, утрачено. Тому есть объективные и субъективные причины. Из-за изменений в законодательстве в 90-е годы перестали существовать лечебно-трудовые мастерские, являвшиеся центральным звеном психиатрических учреждений для восстановления трудоспособности инвалидов. В лечебно-трудовых мастерских при нашей больнице были картонажный, швейный, столярный, сборочный, матрасный, электромонтажный цеха, в которых пациентами в рамках трудовой терапии выполнялись заказы пятнадцати предприятий. На определенном этапе пациенты трудоустраивались на часть из этих предприятий и сопровождались реабилитационной бригадой специалистов.

В настоящее время предпринимаются попытки возродить опыт занятости инвалидов на производстве. Московская типография «Форте-принт» при участии Благотворительного фонда «Качество жизни» организовала у себя интеграционное предприятие со специальным цехом на 88 мест для инвалидов. При поддержке Региональной общественной организации «Клуб психиатров» на базе медико-реабилитационного отделения больницы имени Н.А. Алексеева был организован участок, на котором пациенты получили возможность осваивать интернет-технологии, а также около 40 операций, применяемых в полиграфическом производстве, не подлежащих автоматизации.

Пациент Миша в психиатрической больнице Святого Николая Чудотворца в Санкт-Петербурге. Фото: Юрий Белинский / ТАСС

Достигнув возможности находиться в режиме трудовой занятости не менее пяти часов, пациенты трудоустраиваются по программе «Временная занятость» департамента труда и занятости правительства Москвы. А далее переводятся на интеграционное предприятие «Форте-принт» и, освоив новую для себя профессию, имеют возможность уже как профессионалы трудоустраиваться на других полиграфических предприятиях в условиях открытого рынка труда. На всех этапах пациенты сопровождаются реабилитационной бригадой, в которую входят психиатр, психолог и специалист по социальной работе.

Справедливости ради надо сказать, что финансирование в здравоохранении Москвы в настоящее время значительно возросло. Мы получили деньги на большой ремонт больницы, приобрели магнитно-резонансный томограф, компьютерный томограф и другое современное медицинское оборудование. Проводится реорганизация психиатрической помощи. Психоневрологические диспансеры стали филиалами психиатрических больниц, благодаря чему улучшилась преемственность в их работе. Например, наша больница с пятью филиалами оказывает преемственную психиатрическую помощь на территории с населением около четырех миллионов человек. Как пилотный проект в Москве на базе 3-й психиатрической больницы и ее диспансеров появилась неотложная психиатрическая помощь. Ее специалисты, выезжая на вызовы, госпитализируют только тех пациентов, кто реально нуждается в момент осмотра в обязательном лечении в условиях стационара. В иных случаях «неотложка» передает пациентов в диспансер под наблюдение, интенсивное лечение и реабилитацию во внебольничных условиях, без отрыва от семьи. Количество больничных коек стало сокращаться, и это правильно. Потому что чем дольше и чаще человек находится в больнице, тем тяжелее ему потом возвращаться во внешний мир. Но при сокращении коек нужно укреплять и развивать внебольничную сеть психиатрической помощи. И для этого в диспансерах должны более интенсивно создаваться полустационарные отделения, реабилитационные центры, досуговые клубы, расширяться психолого-социальная служба.

Люди с особенностями психического развития должны иметь возможность на реализацию своих творческих способностей. Важность этого ярко демонстрирует Московский фестиваль творчества «Нить Ариадны», проходящий в режиме биеннале. В последнем, третьем по счету фестивале участвовали не только москвичи, но и гости из 34 регионов страны, а также делегации из 16 стран. Творческая часть фестиваля состояла из семи номинаций: театральная, концертная, литературная, изобразительного творчества, фото- и кинономинации, мультимедиа творчество.  Мероприятия, которые проходили на ведущих культурных площадках столицы, охватили около семи тысяч человек (пациенты, члены их семей, психиатры, психологи, социальные работники, общественные организации, благотворительные фонды, многочисленные студенты-волонтеры, зрители «с улицы»). Фестиваль, проходивший в ноябре 2014 года, стал очень ярким культурным событием Москвы.

Важным проектом Региональной общественной организации «Клуб психиатров» при поддержке благотворительного фонда «Добрый век» является 9-летнее издание ежемесячной газеты «Психиатрия: нить Ариадны», которая в значительной степени создается самими пациентами. Ее читают более 300 тысяч человек в России и в нескольких зарубежных странах.

Актеры «Театра простодушных» во время спектакля на фестивале «Нить Ариадны». Фото: Владимир Песня / РИА Новости

О том, больше ли становится душевнобольных и почему не надо бояться идти к врачу

— Есть две группы расстройств. Есть психические заболевания, которые появляются вне зависимости от внешних факторов, из-за эндогенных, то есть внутренних причин. Это шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, некоторые формы эпилепсии и ряд других. И есть неврозы, расстройства личности, которые в значительной степени зависят и от уровня напряженности в обществе, от безработицы и безысходности. Их число растет, особенно в кризисные периоды.

Все усугубляется тем, что у нас, как и на Западе, есть понятие стигмы, то есть ярлыка на всё, что связано с психиатрией. Люди боятся этого ярлыка, боятся стать изгоями и не идут к психиатру, даже если чувствуют расстройство. А оно только прогрессирует, что может привести в том числе к суициду. Люди боятся попасть «на учет», хотя никакого учета с момента принятия в 1992 году Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» нет. И положить в больницу человека недобровольно очень непросто, это сложная, в том числе с юридической стороны, процедура со множеством освидетельствований, в результате которых должно быть абсолютно точно доказано, что пациент нуждается в обязательном лечении в условиях больницы. При этом пациент или его родственники могут обжаловать это решение в суде. И если кто-то из медицинских работников распространит информацию о самом факте обращения человека за психиатрической помощью, это уголовно наказуемое деяние. Единственное исключение — это когда в психиатрическое учреждение поступает запрос от следственных органов с сообщением о том, что против человека возбуждено уголовное дело с указанием номера этого дела.

У меня на днях была женщина, сын которой 10 лет страдает галлюцинациями, а она все боялась его приводить к психиатру. Но если показаться врачу поздно, его усилия могут помочь гораздо в меньшей степени. Если же заболевший, скажем, шизофренией, обратится к специалисту в течение года после начала заболевания, то в 80% случаев достигается устойчивая ремиссия. В страхе перед стигмой виноваты во многом и журналисты. Мой коллега, профессор Василий Ястребов и его сотрудники на материале большого количества ведущих СМИ проанализировали, как в них отображается образ психически больных. В 80% характеристик — это жестокий и опасный насильник, в 60-% — непредсказуемый человек, в 40% — чудак, в 10% утверждается, что душевнобольных надо изолировать от общества. А ведь, по данным ВОЗ, каждый десятый человек на планете имеет тяжелое расстройство психики, а каждый четвертый обязательно на разных этапах жизни встретится с серьезными психическими проблемами. Что же касается представляемой в обществе опасности психически больных, то процент правонарушений, допускаемых ими, такой же, как и в общей популяции населения.

Психические расстройства часто приводят к возникновению соматических, то есть телесных, заболеваний. Люди с так называемыми психосоматическими заболеваниями, к числу которых относятся гипертоническая болезнь, кожные заболевания, многочисленные нарушения пищеварительного тракта и другие, нуждаются помимо лечения у профильных специалистов в рекомендациях психиатра, психотерапевта, роль которых может оказаться определяющей в эффективной помощи пациенту. Такое расстройство, как депрессия, нередко проявляется различными соматическими жалобами, и пациенты становятся многолетними посетителями специалистов-соматологов, которые не могут определить той или иной соматической патологии. И только обращение к психиатру приводит к эффективному лечению.

Одна из программ Региональной общественной организации «Клуб психиатров» — «Психогигиена, психопрофилактика и психопросвещение». Мы апробировали ее со студентами двух вузов — МГУ и РГГУ. Это были интерактивные обсуждения мифов о психиатрии, психических нарушений, которые встречаются у каждого человека и разных других, очень важных для каждого человека проблем. И когда по итогам встреч мы провели анонимный опрос студентов, выяснилось, что 70% из них видят повод обратиться к психиатру в случае, если эта помощь будет анонимной и бесплатной. И даже если эта помощь в значительной части случаев ограничится квалифицированной консультацией, есть над чем задуматься.

Источник http://rusplt.ru/